Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 02.03.2015.

                                ___________________________________________
                                      (наименование исполнительного
                                       органа государственной власти
                                   (или: органа местного самоуправления))
                                адрес: ____________________________________

                                от ________________________________________
                                          (наименование или Ф.И.О.)
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: _______________, факс: __________,
                                адрес электронной почты: __________________

                                 Заявление
                   о предоставлении земельного участка,
                      находящегося в государственной
                    (или: муниципальной) собственности,
                           без проведения торгов

    На   основании   ст.   39.17   Земельного  кодекса Российской Федерации
____________________________ просит предоставить земельный участок размером
(наименование или Ф.И.О.)
___________________, расположенный по адресу: ____________________________,
кадастровый номер __________________________.
    Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения торгов:
__________________________________________________________________________.
    (указать  основания в  соответствии с п. 2 ст. 39.3 (или: ст. 39.5/
    п. 2 ст. 39.6/п. 2 ст. 39.10) Земельного кодекса Российской Федерации)
______________________________ желает приобрести земельный участок на праве
   (наименование или Ф.И.О.)
_____________________ для использования в целях __________________________.
    (Вариант:
    Земельный участок __________________________ просит предоставить взамен
                      (наименование или Ф.И.О.)
земельного  участка,  изымаемого  для  государственных (или: муниципальных)
нужд, на основании Решения ______________________ от "__"_____ __ г. N __.)
                           (наименование органа)
    (Вариант:
    Земельный участок _____________________________ просит предоставить для
                        (наименование или Ф.И.О.)
размещения   объектов,    предусмотренных    документом  и   (или) проектом
территориального  планирования (и (или) проектом планировки территории), на
основании Решения ___________________________ от "___"_____ ____ г. N ___.)
                     (наименование органа)
    (Вариант:
    Земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании
Решения _________________________________ от "___"_________ ____ г. N ___ о
              (наименование органа)
предварительном согласовании предоставления земельного участка.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя.
3. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.
4. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства.

"___"________ ____ г.

    ___________________
         (подпись)